内蒙古自治区卫生计生委关于进一步规范医疗机构辅助用药管理的通知

内卫计医字〔2016〕360号

各盟市卫生计生委，委直属各医院，内蒙古医科大学各附属医院，自治区临床药事质量控制中心：

近年来，自治区各级卫生计生行政部门和医疗机构按照药事管理法律法规和相关规定，不断加强药品使用管理，临床用药水平不断提升，特别是抗菌药物临床应用管理工作取得明显成效。但目前，各级医疗机构临床用药常态化监管机制尚不完善，临床用药不规范、相关制度落实不到位等问题依然存在，特别是针对一些价格高、用量大、辅助性治疗药品的使用管理存在疏漏，不同程度存在不合理用药行为。为贯彻落实国家卫生计生委等五部门《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》（国卫体改发〔2015〕89号）精神，加强医疗机构药品使用管理，有效控制医疗费用不合理增长，现就进一步规范我区医疗机构辅助用药管理通知如下：

一、明确辅助用药属性

临床辅助用药是指有助于增加主要治疗药物的作用或通过影响主要治疗药物的吸收、作用机理、代谢以增加其疗效、降低毒副作用的药品；或有助于疾病或机体功能紊乱的预防和治疗药品。主要分为增强组织代谢类、活血类、神经营养类、维生素类、电解质类、自由基清除剂、免疫调节剂、新型糖类输液类、肠内外营养类、其他类等十类。

二、建立重点管理目录

依据自治区药品采购平台中医疗机构辅助用药集中采购相关数据，结合采购金额，参考价格、常态采购数量及临床使用等情况进行综合评估，建立自治区重点管理辅助用药目录（包括临床限制使用和重点监控两类,见附件1）。目录实行动态管理，不定期调整补充。

三、制定临床使用目录

医疗机构应当对临床各专业用药情况进行梳理、分析，结合就诊患者疾病谱特点，合理确定本机构辅助用药使用目录，优先选择临床常用剂型和剂量规格。建立健全科学的药品遴选制度，对辅助用药新申请购入品种、调整品种及供应企业实施严格论证。

四、严格分级使用管理

自治区重点监控类和限制使用类辅助用药实施分级管理，不得越权开具使用。具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予重点监控类辅助用药处方权；具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予限制类辅助用药处方权。开具时充分考虑药品成本与疗效，遵循能不用的不用，能少用的不多用，能口服的不注射，能肌肉注射的不静脉输注，能用低档药品的不用高档药品的原则，严格按照药品说明书规定的使用范围、疗程、剂量和适应症开具使用，确保临床用药安全、合理、有效、经济。限制使用类辅助用药不得纳入临床路径管理。

五、规范临床用药行为

医疗机构应当严格落实《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》等法律法规及规定，完善并落实本机构药事管理制度。明确辅助用药分类使用原则，指导临床各专业合理用药，逐步降低辅助用药使用比例。加强医务人员合理用药知识培训和考核，把处方合格率作为检验合理用药知识培训效果的重要依据，建立处方点评与用药培训相互促进的长效机制，不断提高临床合理用药水平。药事服务和药事管理部门应当积极参与临床科室查房、会诊、病历讨论和用药点评，为医师临床用药提供技术支持，及时干预和纠正不合理用药行为。

六、实施专项处方点评

（一）点评范围。医疗机构消耗金额排名前二十位的辅助用药（包括自治区重点管理目录和本机构使用目录内辅助用药），全部纳入本机构处方点评范围。

（二）点评方法。每月对纳入专项点评的辅助用药随机抽取门急诊处方不少30张，出院病历不少于30份实施点评（同一通用名如规格、厂家、剂型不同时应分开点评），当月某种药品处方（医嘱）不足上述数量时，所有使用该药品的处方（医嘱）全部实施点评。

（三）点评内容。按照《医院处方点评管理规范（试行）》和《内蒙古自治区医疗机构专项处方点评指南（试行）》要求，对处方（医嘱）药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价。

（四）运行病历巡查。对终末病历实施专项点评的同时，加强对运行期病历的巡查，重点对正在使用进入目录药品的运行期病历进行抽查，及时发现、制止和纠正不合理用药行为。

七、强化点评结果运用

医疗机构应当对辅助用药不适宜率超过10%的处方或住院医嘱实施预警。对连续三个月均进入本机构消耗金额前二十位，且第三个月用药不适宜率仍然超过10%的辅助用药，属于重点监控类的，应当及时调整为限制使用类；属于限制使用类的，应当立即停止使用，且本年度内不得恢复使用。对使用异常、使用量和使用金额排名前列的辅助用药分别进行排名，在本机构内公示药品名称和医师姓名，发挥监督作用，促进合理用药。对点评和巡查中发现的不合理用药行为，依据《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范（试行）》的规定予以处理，并作为科室和医务人员绩效考核和处方权授予的重要依据，纳入当地卫生计生行政部门对医疗机构的绩效考核指标。

八、定期开展监测评价

医疗机构应当建立完善辅助用药监测、评价和超常预警制度，对药品临床使用安全性、有效性、合理性和经济性进行监测、分析、评估，定期通报监测结果及相关预警信息。二级以上医疗机构应当制订辅助用药临床应用专项评价方案，明确评价指标，每季度开展一次专项评价。实施专项处方点评和用药医嘱点评与干预制度，对处方点评中发现的问题，特别是超常用药和不适宜用药率，进行跟踪管理和干预，实现持续改进。逐步将辅助用药管理纳入临床用药综合监控系统，对辅助用药遴选、采购、处方、调剂、临床应用、评价等各个环节实施监控。积极推进信息化建设，利用信息化手段加强辅助用药临床应用过程控制,逐步实现动态监测、评估和预警，提升合理用药及管理水平。医疗机构、药学部门、临床科室按照各自职责做好相关工作。自治区卫生计生委委托自治区临床药事质控中心对各地辅助用药临床使用情况进行监测评估，监测结果将作为自治区辅助用药管理的依据。

九、加大督导检查力度

各级卫生计生行政部门应当加强对辖区辅助用药临床使用管理的指导和检查，督促医疗机构按照要求建立管理制度，落实工作责任，完善工作措施，将辅助用药使用管理作为考核评估医疗机构合理用药工作的重要内容，纳入医院评价和医疗质量考核体系。对于工作不力、违反有关规定的医疗机构，要对其主要负责人进行诫勉谈话，督促整改，跟踪复查；对于存在问题严重、整改落实不到位的，要严肃追究有关责任人的责任。自治区卫生计生委将适时组织对各地进行督导检查，并将检查结果在一定范围内进行通报。

自2016年7月开始，自治区各三级医疗机构于每月15日前，将本机构上月消耗金额排名前五十位药品目录（按消耗金额由高到低排序，见附件2）以电子文档形式报自治区卫生计生委。

自治区重点管理辅助用药目录使用过程中的意见和建议，请及时反馈自治区卫生计生委。

联 系 人：宝 洁、李 婧

联系电话：0471—6946623、6946143

电子信箱：nmgysgl@163.com

附件：1.内蒙古自治区重点管理辅助用药目录（第一批）

          2.医疗机构消耗金额排名前五十位药品目录

2016年7月5日

内蒙古自治区重点管理辅助用药目录（第一批）.doc

医疗机构消耗金额排名前五十位药品目录.doc